Chi Tiết Bệnh Án Thoái Hóa Cột Sống Thắt Lưng Bạn Cần Nắm Rõ

Phạm Quỳnh Nga 1:09 Sáng , 30/05/2023

5/5 - (5 bình chọn)

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng có tác dụng gì và gồm những phần nào? Chắc hẳn còn khá nhiều người chưa biết rõ về vấn đề này. Cùng theo dõi những thông tin trong bài viết này để nắm rõ chi tiết và vận dụng vào thực tế giúp quá trình thăm khám, điều trị đạt hiệu quả cao hơn.

Hồ sơ bệnh án là gì? Tác dụng như thế nào?

Hồ sơ bệnh án là những giấy tờ liên quan đến người bệnh. Nó có giá trị pháp lý và luôn được bảo mật nếu bệnh nhân không cho phép tiết lộ. Do đó có thể thấy bệnh án đóng vai trò cực kỳ quan trọng.

Đầu tiên, dựa vào hồ sơ, bác sĩ có thể nắm bắt được những thông tin cơ bản nhất của bệnh nhân. Quan trọng hơn cả là kết quả thăm khám để đưa ra chẩn đoán chính xác. Bệnh án còn là nơi ghi chép lại quá trình theo dõi tiến triển của bệnh. Cuối cùng là thông tin chi tiết về phác đồ điều trị mà bác sĩ đưa ra. Bệnh án thường được lưu giữ để phục vụ những lần điều trị tiếp theo nếu có.

Hồ sơ bệnh án cực kỳ quan trọng đối với khám, chữa bệnh

Theo đó, bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng là loại hồ sơ chứa giấy tờ về thông tin cơ bản, quá trình thăm khám và điều trị bệnh. Bác sĩ có thể dựa vào đây để đưa ra kết luận về tình trạng bệnh lý thoái hóa cột sống. Đồng thời, đưa ra hướng điều trị và ghi chép diễn biến bệnh. Còn người bệnh sẽ dựa vào bệnh án để nắm bắt tình trạng sức khỏe và thực hiện theo phác đồ được bác sĩ chỉ định.

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những phần nào?

Cùng tìm hiểu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những thông tin gì và chi tiết nội dung từng phần. Cụ thể như sau:

Phần 1: Hành chính

Đây là phần đưa ra những thông tin cơ bản nhất của người bệnh. Bao gồm tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp và thời gian vào khám bệnh. Phần này giúp bác sĩ phân biệt từng bệnh án của những người khác nhau.

Phần 2: Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng – Bệnh sử

Bệnh sử gồm 3 phần chính là:

Lý do khám bệnh: đây là phần ghi lại triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải và đưa ra quyết định đi khám. Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng thường có lý do là người bệnh cảm thấy đau phần cột sống lưng. Cơn đau dữ dội hơn vì vận động mạnh hoặc giữ nguyên 1 tư thế quá lâu…
Diễn tiến bệnh lý: phần này nêu ra những sự kiện đáng chú ý gần đây kèm thời gian có nghi ngờ liên quan đến tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bên cạnh đó, bổ sung thêm thông tin về tình trạng đau nhức mà người bệnh gặp phải. Cuối cùng là cách xử lý đã thực hiện và kết quả như thế nào.
Tình trạng sức khỏe khi nhập viện: bác sĩ quan sát tinh thần, khả năng giao tiếp và một số triệu chứng lâm sàng bên ngoài. Bên cạnh đó còn kiểm tra tình trạng đau của bệnh nhân bằng cách ấn vào cột sống thắt lưng và vùng xung quanh. Người bệnh cần thực hiện kiểm tra một số dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở.

Phần 3: Tiền sử bệnh lý

Tiền sử bệnh lý trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng, bệnh lý thoái hoá đốt sống lưng ghi lại 2 phần thông tin chính:

Tiền sử bản thân: đã từng mắc thoái hóa cột sống thắt lưng hoặc bệnh xương khớp chưa? Quá trình điều trị như thế nào?
Tiền sử gia đình: đưa ra những trường hợp người trong gia đình bị bệnh về xương khớp. Theo đó, bác sĩ có thể thêm hoặc loại bỏ nguyên nhân di truyền.

Tiền sử bệnh lý của bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng phải được khai báo trung thực

Phần 4: Thực hiện thăm khám

Phần này có 3 nội dung chính là:

Tình trạng sức khỏe hiện tại

Bác sĩ sẽ ghi lại những triệu chứng người bệnh gặp phải. Đồng thời những hoạt động khiến cơn đau dữ dội hơn.

Khám tổng quát toàn thân

Đây là một phần khá quan trọng giúp bác sĩ có thể phần nào chẩn đoán được tình trạng bệnh. Những thông tin đó bao gồm:

Tinh thần: tâm trạng, khả năng giao tiếp với mọi người.
Thể trạng cơ thể: chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI
Niêm mạc và da: có bị xuất hiện hay sưng phù không?
Dấu hiệu sinh tồn: xem xét chỉ số nhiệt độ cơ thể, mạch, nhịp thở và huyết áp.
Tuyến giáp: ổn định
Hạch ngoại vi: bác sĩ không sờ thấy.

Khám chi tiết từng bộ phận

Đối với bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng, người bệnh sẽ được khám những chi tiết những bộ phận sau và ghi lại kết quả cụ thể:

Cơ xương khớp: kiểm tra cụ thể tình trạng cột sống thắt lưng. Bác sĩ sẽ xem xét các chỉ số như tầm hoạt động (nghiên, gấp, xoay, ưỡn bao nhiêu độ); những biểu hiện ở cột sống thắt lưng ( có bị co cứng, biến dạng, chỉ số co giãn là bao nhiêu và dấu hiệu dejerine); triệu chứng của rễ và dây thần kinh hông (điểm đau valex, nghiệm pháp tay đất, nghiệm pháp neri, dấu hiệu bấm chuông và lasegue); phản xạ gân gót và gối; trường lực cơ và cơ lực ở 2 chân; nghiệm pháp ép và bửa khung chậu.
Thần kinh: bác sĩ tìm ra điểm bất bình thường của 12 đôi dây thần kinh tại sọ và dấu hiệu của não – màng não.
Tuần hoàn: các chỉ số được xem xét gồm tần số nhịp tim, vị trí mỏm tim đập, tiếng T1 – T2 và tình trạng hệ thống máu ngoại vi.
Hô hấp: bác sĩ kiểm tra lồng ngực, độ rung thanh, tiếng ở phế nang. Từ đó xác định tình trạng hô hấp của người bệnh.
Tiêu hóa: phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, ấn bụng có hiện tượng bất thường hay không.
Thận – tiết niệu: xem xét chỉ số chạm thận, rung thận và bập bênh thận đồng thời dùng tay ấn vào niệu quản, giữa 2 bên thận và hố thận.
Cơ quan khác: có bệnh lý nào hay không đều được ghi rõ trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng.

Phần 5: Tóm tắt bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Phần này ghi rõ tên, tuổi của bệnh nhân. Qua quá trình thăm khám, bác sĩ đã phát hiện ra tình trạng đau cột sống thắt lưng từ những chỉ số bất thường nào, cũng như bộ phận nào bình thường và có triệu chứng đau nhức ra sao. Đồng thời ghi lại tiền sử bệnh.

Phần 6: Chẩn đoán

Dựa vào phần tóm tắt bệnh án, bác sĩ sẽ chẩn đoán người bệnh đang bị thoái hóa cột sống thắt lưng dựa trên những triệu chứng như thế nào.

NỘI DUNG HỮU ÍCH:
Thoái hoá đốt sống cổ C5-C6 và những thông tin cần biết

Phần 7: Đề nghị thực hiện thăm khám cận lâm sàng và kết quả bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Bác sĩ tiếp tục chỉ định thực hiện chụp X – quang cột sống thắt lưng để xác định vị trí đốt sống tổn thương. Ngoài ra, người bệnh phải thực hiện xét nghiệm cần thiết về công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu, siêu âm tim, điện tim. Mục đích để nhận biết liệu nó có phải nguyên nhân hoặc hệ quả của bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng không.

Bác sĩ chụp X - quang cột sống thắt lưng để xác định vị trí đốt sống bị tổn thương — Bác sĩ chụp X – quang cột sống thắt lưng để xác định vị trí đốt sống bị tổn thương

Phần 8: Chẩn đoán xác định

Đây là phần ghi rõ kết luận về tình trạng thoái hóa cột sống thắt lưng ở đốt sống bao nhiêu. Đồng thời nêu ra các vấn đề liên quan mà người bệnh đang gặp phải.

Phần 7: Điều trị

Dựa vào tất cả những thông tin ở phần trên của bệnh án, bác sĩ sẽ đưa ra phác đồ điều trị riêng cho từng người. Phần này ghi rõ thuốc chữa bệnh thoái hóa cột sống, cùng những chỉ định mà bác sĩ đưa ra.

Nó gồm 3 giai đoạn: ngay từ khi tiếp nhận bệnh nhân, trong quá trình nằm viện và điều trị sau khi xuất viện. Do đó, người bệnh có thể dựa vào đây để thực hiện theo. Bên cạnh đó, nếu sau này không may phải thực hiện điều trị tiếp thì bác sĩ có thể biết được thông tin điều trị trước đây để đưa ra chỉ định chính xác.

Phần 8: Tiên lượng

Phần này ghi lại dự đoán của bác sĩ về kết quả sau điều trị ở thời gian gần và sau này.

Phần 9. Dự phòng

Người bệnh biết được tác dụng phụ của thuốc. Bên cạnh đó, bác sĩ sẽ liệt kê ra những yếu tố nguy hiểm khiến bệnh tái phát. Người bệnh dựa vào điều này để điều chỉnh thói quen ăn uống, sinh hoạt.

Trên đây là thông tin chi tiết nhất về bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng. Hy vọng nó đã giúp người bệnh cần nắm được những phần quan trọng nhất. Từ đó phục vụ cho quá trình điều trị đạt hiệu quả cao, nhanh chóng.

CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM:
TOP 6 cách chữa thoái hóa cột sống an toàn hiệu quả
Thoái hóa đốt sống cổ nên ăn gì và không nên ăn gì? (Giải đáp chi tiết)