Tổng quan về khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Đặt lịch hẹn

×

Tổng quan về khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Tổng quan về khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Đặt lịch

Với mong muốn chia sẻ những lo lắng, băn khoăn về vấn đề tài chính trong thăm khám và điều trị, đồng thời hỗ trợ khách hàng sử dụng BHYT dễ dàng hơn, Bệnh viện YHCT Xương khớp Quân dân 102 liên kết với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam giúp việc chi trả viện phí thật đơn giản, thuận tiện. Khách hàng sẽ dễ dàng tiếp cận giải pháp y tế chất lượng cao mà không còn lo lắng về kinh tế.

Tổng quan về khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực sức khỏe do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận. Theo đó, người mua bảo hiểm sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… trong trường hợp không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP,  Nhà nước phân chia thành 6 nhóm 24 đối tượng tham gia BHYT, mỗi nhóm đối tượng có mức quyền lợi khác nhau.

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT

Bệnh viện YHCT Xương khớp Quân dân 102 là cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập; ký hợp đồng chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú căn cứ theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh (KCB).

Theo đó, bệnh viện tiếp nhận đăng ký khám, chữa bệnh BHYT đối với các nhóm đối tượng sau:

• Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện YHCT Xương khớp Quân dân 102.
• Người bệnh đến KCB có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu.
• Bệnh nhân có thẻ BHYT hạng 3 trở xuống (thông tuyến)
• Người bệnh tự chọn tuyến (vượt tuyến, trái tuyến), các bệnh viện khác thuộc khu vực Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh.

Các trường hợp không được hưởng BHYT

Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định 12 trường hợp không được hưởng BHYT như sau:

• Chi phí KCB đã được ngân sách Nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở diều dưỡng, an dưỡng.
• Khám, kiểm tra sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dich vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.
• Đối tượng sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị tật của mắt như lác, cận thị, viễn thị,…
• Sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ tim, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng với trường hợp bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
• Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
• Khám chữa bệnh cho người nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
• Khám chữa bệnh với trường hợp bị tổn thương thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
• Trường hợp giám định y khoa, giám định pháp y, giám định tâm thần.
• Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
• Bị tai nạn giao thông trong trường hợp xác định nguyên nhân gây tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm luật giao thông của người bệnh.
• Các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc trách nhiệm thanh toán của người sử dụng lao động.

Các thủ tục khám BHYT

• Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh do cơ quan BHXH phát hành.
• Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình đầy đủ giấy tờ BHYT có liên quan.
• Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB ban đầu theo quy định của Bộ Y tế.
• Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.

Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả các khoản chi phí sau:

• Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám bệnh để sàng lọc và chẩn đoán một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế.
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến có kỹ thuật chuyên môn với nhóm đối tượng: Sỹ quan, người có công với cách mạng, người thuộc nhóm hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, hộ gia đình nghèo, cận ghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi.
• Các dịch vụ kỹ thuật sử dụng trực tiếp cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB BHYT theo danh mục và giá cả đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng BHYT khi đi KCB đúng tuyến

Căn cứ quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người có BHYT đi KCB BHYT đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:

1. Hưởng 100% chi phí KCB với các đối tượng

• Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân.
• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.
• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
• Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã.
• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

2. Được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với nhóm đối tượng

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Lưu ý: 

• Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất theo quy định trên.
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như trên.

3. Được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh với những nhóm đối tượng khác

Mức hưởng BHYT khi đi KCB trái tuyến

Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương
• 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh.
• 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Lưu ý: Trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như trên, ngoại trừ các trường hợp sau: cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB (theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018).

Bệnh viện YHCT Xương khớp Quân dân 102 cung cấp đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao, toàn diện theo tiêu chuẩn quốc tế với đội ngũ y bác sĩ đầu ngành nhiều năm kinh nghiệm, giàu y đức. Bệnh viện YHCT Xương khớp Quân dân 102 đảm bảo áp dụng chính sách BHYT cho người bệnh theo đúng quy định của Bộ Y tế về thanh toán bảo hiểm.

Các thủ tục thanh toán cũng được thực hiện nhanh chóng, chuyên nghiệp. Quý khách hàng có nhu cầu khám chữa bệnh theo BHYT tại bệnh viện YHCT Xương khớp Quân dân 102 hoặc có bất cứ thắc mắc nào, vui lòng liên hệ HOTLINE để được tư vấn và hỗ trợ.